Fac-simile del modulo per l’esercizio del potere di accesso civico.

Al Responsabile  della  prevenzione  della  corruzione  e  della trasparenza: nel caso di Accesso Civico Semplice, ove l'istanza  abbia  ad oggetto  dati,  informazioni  o documenti oggetto di pubblicazione obbligatoria ai sensi del D.lgs. n. 33/2013	
Alla Segreteria dell’Ordine degli Psicologi: nel caso di Accesso Civico Generalizzato

 a mezzo mail: info@ordinepsicologimarche.it  
 a mezzo posta elettronica certificata: ordinepsicologimarche@pec.aruba.it 
 a mezzo posta ordinaria: Via Calatafimi 1 - 3° Piano - Int. 10 - 60121 Ancona (AN);
 a mezzo fax: 071/2074240;
 a mani, presso la Segreteria dell'Ordine, nel relativo orario di apertura al pubblico (lunedì: 15.00 – 18.00, mercoledì: 14.00 – 17.00, venerdì: 09.30 - 12.30)

ISTANZA ACCESSO A DATI E DOCUMENTI (Art. 5, D.lgs. n. 33/2013)

Il/La sottoscritto/a (cognome e nome) ____________________________________________________ 
Nato/a a _________________________________  (prov. _______) il ___________________________
Residente in _____________________________________ (prov. ______) – cap ___________________
Via _________________________ n. __________ 
e-mail ______________________________________ pec _______________________________________
domicilio (se diverso dalla residenza) ______________________________________________________
cell. ____________________________  tel.____________________________ fax __________________, 
in qualità di (indicare la qualifica nel caso si agisca per conto di una persona giuridica)_________________________________________________________________ 
CHIEDE
□ che vengano pubblicati sul sito dell'ordine i seguenti dati, informazioni e documenti per i quali esistono specifici obblighi di pubblicazione ai sensi del D.lgs. n. 33/2013 e s.m.i.
________________________________________________________________________________ 
________________________________________________________________________________ 
________________________________________________________________________________ 
________________________________________________________________________________ 
e che venga comunicata l'avvenuta pubblicazione degli stessi, indicando il relativo collegamento ipertestuale.
□ che vengano trasmessi tempestivamente i seguenti dati e/o documenti per i quali non esiste l’obbligo di pubblicazione e che l’amministrazione deve fornire al richiedente (indicare, oltre all’oggetto del dato o documento richiesto, se noti, gli estremi del documento o la fonte del dato, una descrizione del loro contenuto e l’ufficio competente): 
________________________________________________________________________________ 
________________________________________________________________________________ 
________________________________________________________________________________ 
________________________________________________________________________________ 

DICHIARA
di essere consapevole delle sanzioni amministrative e penali previste dagli artt. 75 e 76 del D.P.R. n. 445/2000 e ss.mm.ii., recante il “Testo unico delle disposizioni legislative e regolamentari in materia di documentazione amministrativa”;
di esonerare l'Ordine degli Psicologi delle Marche da qualsiasi responsabilità relativa ad eventuali danni che potrebbero occasionarsi a seguito della pubblicazione/trasmissione del/i documento/i e/o della/e informazioni sopra indicate. 

Modalità di ricevimento della documentazione/comunicazione: 
□ all’indirizzo di posta elettronica fornito nelle informazioni di contatto (opzione preferibile); 
□ con servizio postale all’indirizzo fornito nelle informazioni di contatto;
□ al n. di fax fornito nelle informazioni di contatto;
□ personalmente presso gli uffici (lunedì: 15.00 – 18.00, mercoledì: 14.00 – 17.00, venerdì: 09.30 - 12.30).

Indicazione delle finalità della richiesta (informazione facoltativa, non obbligatoria, utilizzata a fini statistici, e/o per precisare ulteriormente l’oggetto della richiesta e/o per adottare una decisione che tenga conto della natura dell’interesse conoscitivo del richiedente):
□ A titolo personale;
□ Per attività di ricerca o studio;
□ Per finalità giornalistiche;
□ Per conto di un’organizzazione non governativa;
□ Per conto di un'associazione di categoria;
□ Per finalità commerciali.

__________________          		  _____________________________ 
(luogo e data) 					(firma per esteso e leggibile) 
Allegare copia del proprio documento d’identità. 

Informativa sul trattamento dei dati personali forniti con la richiesta
(Art. 13 del d.lgs. 196/2003 - “Codice in materia di protezione dei dati personali”)

1. Finalità del trattamento: I dati personali verranno trattati dall'ordine degli psicologi delle marche per lo svolgimento delle proprie funzioni istituzionali in relazione al procedimento avviato.
2. Natura del conferimento: Il conferimento dei dati personali è obbligatorio, in quanto in mancanza di esso non sarà possibile dare inizio al procedimento menzionato in precedenza e provvedere all’emanazione del provvedimento conclusivo dello stesso.
3. Modalità del trattamento: In relazione alle finalità di cui sopra, il trattamento dei dati personali avverrà con modalità informatiche e manuali, in modo da garantire la riservatezza e la sicurezza degli stessi.
I dati non saranno diffusi, potranno essere eventualmente utilizzati in forma aggregata per la statistiche riguardanti il servizio.
4. Categorie di soggetti ai quali i dati personali possono essere comunicati o che possono venirne a conoscenza in qualità di Incaricati: Potranno venire a conoscenza dei dati personali i dipendenti del Titolare e i soggetti che forniscono servizi strumentali alle finalità di cui sopra (come, ad esempio, servizi tecnici).
I dati personali potranno essere comunicati ad altri soggetti pubblici e/o privati unicamente in forza di una disposizione di legge o di regolamento che lo preveda.
5. Diritti dell’interessato: All’interessato sono riconosciuti i diritti di cui all’art. 7 del d.lgs. 196/2003 e, in particolare, il diritto di accedere ai propri dati personali, di chiederne la rettifica, l’aggiornamento o la cancellazione se incompleti, erronei o raccolti in violazione di legge, l’opposizione al loro trattamento o la trasformazione in forma anonima. Per l’esercizio di tali diritti, l’interessato può rivolgersi al Responsabile del trattamento dei dati.
6. Titolare del trattamento: Il Titolare del trattamento dei dati è l'ordine degli psicologi delle marche con sede in Via Calatafimi, 1 - 3° piano int. 10 - 60121 Ancona (AN). Il Responsabile del trattamento è il consigliere con incarico di Responsabile della Trasparenza.