Fac-simile del modulo per l’esercizio del potere di accesso civico.

Al Responsabile  della  prevenzione  della  corruzione  e  della trasparenza (ove l'istanza  abbia  ad oggetto  dati,  informazioni  o documenti oggetto di pubblicazione obbligatoria ai sensi del D.lgs. n. 33/2013)	

Alla Segreteria dell’Ordine degli Psicologi

 a mezzo mail: info@ordinepsicologimarche.it  
 a mezzo posta elettronica certificata: ordinepsicologimarche@pec.aruba.it 
 a mezzo posta ordinaria: Via Calatafimi 1 - 3° Piano - Int. 10 - 60121 Ancona (AN);
 a mezzo fax: 071/2074240;
 a mani, presso la Segreteria dell'Ordine, nel relativo orario di apertura al pubblico (lunedì: 15.00 – 18.00, mercoledì: 14.00 – 17.00, venerdì: 09.30 - 12.30)

ISTANZA ACCESSO A DATI E DOCUMENTI (Art. 5, D.lgs. n. 33/2013)

Il/La sottoscritto/a (cognome e nome*) ____________________________________________ 
Nato/a a* __________________________  (prov. _______) il ___________________________
Residente in* ________________________________ (prov. ______) 
Via _________________________ n. __________ 
e-mail ______________________________________ 
cell. ______________________  tel.___________________ fax _______________, 
in qualità di (indicare la qualifica nel caso si agisca per conto di una persona giuridica)_________________________________________________________________ 
CHIEDE
□ che vengano pubblicati sul sito dell'ordine i seguenti dati, informazioni e documenti per i quali esistono specifici obblighi di pubblicazione ai sensi del D.lgs. n. 33/2013 e s.m.i.
________________________________________________________________________________ 
________________________________________________________________________________ 
________________________________________________________________________________ 
________________________________________________________________________________ 
e che venga comunicata l'avvenuta pubblicazione degli stessi, indicando il relativo collegamento ipertestuale.
□ che vengano trasmessi tempestivamente i seguenti dati e/o documenti per i quali non esiste l’obbligo di pubblicazione e che l’amministrazione deve fornire al richiedente ________________________________________________________________________________ 
________________________________________________________________________________ 
________________________________________________________________________________ 
________________________________________________________________________________ 
* Dati obbligatori  
DICHIARA
di essere consapevole delle sanzioni amministrative e penali previste dagli artt. 75 e 76 del D.P.R. n. 445/2000 e ss.mm.ii., recante il “Testo unico delle disposizioni legislative e regolamentari in materia di documentazione amministrativa”;
di esonerare l'Ordine degli Psicologi delle Marche da qualsiasi responsabilità relativa ad eventuali danni che potrebbero occasionarsi a seguito della pubblicazione/trasmissione del/i documento/i e/o della/e informazioni sopra indicate. 

Modalità di ricevimento della documentazione/comunicazione: 
□ al proprio indirizzo e-mail / posta elettronica certificata _____________________________ 
□ al n. di fax ____________________________________________________________________ 

__________________          	  _____________________________ 
(luogo e data) 					(firma per esteso e leggibile) 
Allegare copia del proprio documento d’identità. 

Informativa sul trattamento dei dati personali forniti con la richiesta
(Art. 13 del d.lgs. 196/2003 - “Codice in materia di protezione dei dati personali”)

1. Finalità del trattamento
I dati personali verranno trattati dall'ordine degli psicologi delle marche per lo svolgimento delle proprie funzioni istituzionali in relazione al procedimento avviato.
2. Natura del conferimento
Il conferimento dei dati personali è obbligatorio, in quanto in mancanza di esso non sarà possibile dare inizio al procedimento menzionato in precedenza e provvedere all’emanazione del provvedimento conclusivo dello stesso.
3. Modalità del trattamento
In relazione alle finalità di cui sopra, il trattamento dei dati personali avverrà con modalità informatiche e manuali, in modo da garantire la riservatezza e la sicurezza degli stessi.
I dati non saranno diffusi, potranno essere eventualmente utilizzati in forma aggregata per la statistiche riguardanti il servizio.
4. Categorie di soggetti ai quali i dati personali possono essere comunicati o che possono venirne a conoscenza in qualità di Incaricati
Potranno venire a conoscenza dei dati personali i dipendenti del Titolare e i soggetti che forniscono servizi strumentali alle finalità di cui sopra (come, ad esempio, servizi tecnici).
I dati personali potranno essere comunicati ad altri soggetti pubblici e/o privati unicamente in forza di una disposizione di legge o di regolamento che lo preveda.
5. Diritti dell’interessato
All’interessato sono riconosciuti i diritti di cui all’art. 7 del d.lgs. 196/2003 e, in particolare, il diritto di accedere ai propri dati personali, di chiederne la rettifica, l’aggiornamento o la cancellazione se incompleti, erronei o raccolti in violazione di legge, l’opposizione al loro trattamento o la trasformazione in forma anonima. Per l’esercizio di tali diritti, l’interessato può rivolgersi al Responsabile del trattamento dei dati.
6. Titolare del trattamento
Il Titolare del trattamento dei dati è l'ordine degli psicologi delle marche con sede in Via Calatafimi, 1 - 3° piano int. 10 - 60121 Ancona (AN). Il Responsabile del trattamento è il consigliere con incarico di Responsabile della Trasparenza.